大綱は「治療重点の医療から、疾病の予防を重視した保健医療体系へと転換を図っていく」との方針を掲げ、具体的には、都道府県ごとに健康診断受診率の向上などを数値目標にする「医療費適正化計画」を策定するという。喫煙や肥満などが原因となる生活習慣病は、がんや心臓病、脳卒中などの原因となることが指摘されている。厚生労働省の統計によると、こうした生活習慣病が遠因となる病気は２００３年で死因の約６割、２００３年度で医療費の約３割を占めている。生活習慣病予防には、健康診断で糖尿病や高脂血症などの兆候を早めに発見することが大切だ。加えて、肥満や血圧、脂質、代謝系（血糖値など）の４項目について、健康診断ですべて異常が見つかった人と異常が一つも見つからなかった人を比べると、１０年後の医療費に約３倍の差が出るというデータもある。

「医療費適正化計画」は２００８年度から、５年ごとに更新する。健康を維持するために必要な毎日の運動量や喫煙率、健康診断の受診率などの目標をそれぞれ設定。脳卒中が多い地域では塩分摂取についての保健指導など、都道府県が実情に合わせた対策をとるよう促し、医療費削減の見通しを数値で示す。５年間の計画が終了した後に、それぞれ達成状況を検証する。厚労省は、都道府県の取り組みを促すため、達成状況に応じて診療報酬に差をつけるペナルティーなども検討している。計画づくりが本当に効果を生み出せるかどうかが課題だ。政府内には、「結局、個人の自覚にかかっている。行政は健康的な生活をするように、いかに啓発するかが問われる」との声もある。

新制度の財源構成は、７５歳以上の加入者からの保険料が１割、７４歳未満の現役世代からの支援金が４割、残りを公費で賄う。将来的に全人口に占める高齢者の割合が高まるにつれて加入者の負担を増やし、現役世代の支援負担を軽くする。新制度の保険料負担は、現行の国保加入者と同程度となる見込みだ。厚労省の試算では、新制度のモデル保険料は、夫婦２人で年間２７７万円の厚生年金を受給しているケースで、現行制度の年間保険料１０万２０００円が９万８０００円に下がる。一方、年間１５６万円の国民年金を受給している夫婦は、年２万円から２万４０００円に上がる。

厚労省は当初、運営主体を市町村とする方針だったが、国保の赤字が深刻化している市町村が新たな財政負担を懸念し、大綱で「都道府県単位で全市町村が加入する広域連合」が運営主体となることが決まった。しかし、早くも運営責任があいまいだとの批判が出ている。事務局をどこに置き、どういうメンバー構成にするかも見えていない。大綱は「財政リスク軽減については、国・都道府県が共同して責任を果たす」としているが、今後、責任の明確化を求める意見が強まると見られる。

　国民が加入する健康保険は現在、市町村が運営する国民健康保険（国保）、社会保険庁が運営する政府管掌健康保険（政管健保）、企業などを単位とする健康保険組合（組合健保）の三つに大別される。

国保は自営業者や無職の人などが入り、加入者数は４７２０万人。高齢者の加入者が多く、７割の市町村が赤字運営だ。大綱では、財政基盤の弱い市町村で高額の医療費が発生した時、市町村の拠出金で医療費を賄う共同事業の拡充などを盛り込んだ。政管健保は、主に中小企業のサラリーマンと家族ら３５５２万人が加入している。社会保険庁改革で公法人が運営することが決まっており、将来的には都道府県ごとに地域の医療費を反映した保険料率とする。全国に約１６００ある組合健保（加入者３０１４万人）は、これまで原則として認められなかった異業種間の健保組合設立を認める方針だ。しかし、保険料の差が拡大したり、地域によって医療の質に差が出たりするとの懸念もある。

医療行為の単価となる診療報酬を決める中央社会保険医療協議会（中医協）の見直しは、医療関係者など診療側、健康保険組合関係者など支払い側各７人、中立的立場の公益委員６人の構成となった。現在は診療側、支払い側各８人、公益委員４人。現在の委員構成は「医療関係者の利害調整の場となっている」との批判があり、「公益委員が中医協運営の主導的役割」という規定を設けることで、より患者本位の診療報酬体系をつくる体制とするとしている。これに伴い、日本医師会など団体が委員を推薦する「団体推薦」の制度は廃止される。だが、大綱には「委員任命は、地域医療を担う関係者の意見に配慮する」と明記された。日医などの医療関係者が委員を務めると見られ、制度廃止の実効性が課題となりそうだ。